新HG降糖药物治疗2HG糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较慢速之中选《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制疗法2改进型糖粪病的医学概念化手册》说明［J］. 之华北地区医学士外总目，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：湖南大学特罗斯季亚涅齐疗养院

收发作者：李舍予，副教授，硕士数据分析生讲师

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持续发展，钠-协同船运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高血压素样肽-1（GLP-1）激素抑制作为两种新改进型降糖制剂，被多项大样本提高效率随机对照试验车证实其独立于降糖主导作用的哮喘及胃脏保护主导作用。在此背景下，BMJ杂志社、International手册制定的机构MAGIC确实自然环境基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学特罗斯季亚涅齐疗养院一同发起针对全世界2改进型糖粪病病症的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制疗法2改进型糖粪病的医学概念化手册》（以下简称较慢速之中选）制定。该手册依据BMJ较慢速之中选（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和标准化流程，以病症经济效益为手册不单是，召集来自全世界十余个国内新陈代谢、胃内、医学士外总目、老年外总目等外总目医学专家和方法数据分析者各基本单位医学解决办法拟定门诊策略适度，并与International顶级确实合成团队整理最佳循证外总目确实。该手册的高度可视化的确实和之中选重现物件为医学概念化之中的医染上都由管理工作者提供者了不太可能，而这些物件和贴近医学的管理工作者Mode恰不太可能对法制医学士外总目医生的2改进型糖粪病门诊提供者务实的借助。

1、较慢速之中选对SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制理应用于的提议

本较慢速之中选适用于医学外总目医生接诊2改进型糖粪病病症时，选择究竟启用SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制的医学情景。在较慢速之中选之中，这两种制剂的选择便依赖血压或代谢物铁离子总躯，而在于终端哮喘及胃脏癌症效用，根据病症5年左右遭遇哮喘、胃脏癌症及幸存者效用来进行预测，全面适度判断服用。较慢速之中选重申，理应优先选用经本地文献资料验证的满足医学只能的2改进型糖粪病效用预测模改进型来进行终端效用评估（例如法制可简介China-PAR模改进型）。而当无法简单的效用预测模改进型或模改进型不能用（如China-PAR模改进型计算较为比较简便，如无物件借助很难在急诊情景引入）时，较慢速之中选根据医学外总目医生习惯，制定了简化版效用低层。

无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度，且心胃生命危险原因相当多（不少于3个）

无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度，且心胃生命危险原因并不多（3个以上）

已确诊坚实哮喘癌症（除此以外哮喘或卒之中），且无慢适度缺血适度〔除此以外估计值胃小球简而言之叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪血浆消化系统叛将≥30 mg/24 h或粪血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢适度缺血适度，且无哮喘癌症

同时确诊哮喘癌症和慢适度缺血适度

心胃生命危险原因除此以外孩童（年岁>60岁）、年长者、高危族韩裔（亚韩裔、南非韩裔和西班牙韩裔）、哮喘或胃脏癌症家族史、正在吸烟、实是固醇异常、血压掌控不平庸及眼压掌控不平庸。其之中实是固醇、血压和眼压掌控不平庸可简介如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白实是（HDL-C）6.5%为血压掌控不平庸，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压掌控不平庸。

较慢速之中选对于无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度的2改进型糖粪病病症根据究竟少于3个心胃癌症生命危险原因来进行界定：≤3个心胃生命危险原因的分组倾向于那些不具略高于心胃效用的2改进型糖粪病病症，而>3个生命危险原因的分组不够倾向于那些心胃效用高于略高于效用，却小于心胃癌症二级持续适度的病症。

在断定一些人后，较慢速之中选分别给出5条之中选赞同：

在无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度且心胃生命危险原因相当多的2改进型糖粪病病症之中，在选择究竟加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制时，理应与病症必要辩论其效用和受惠，但不常规之中选SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制（强于之中选）。

在无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度且心胃生命危险原因并不多的2改进型糖粪病病症之中，理应与病症必要辩论效用和受惠，之中选选择理应用于SGLT-2抑制（强于之中选），而不常规之中选GLP-1激素抑制（强于之中选）。

在罹染上哮喘或胃脏坚实癌症之一（而非同时染上哮喘癌症或慢适度缺血适度）的病症之中，理应与病症必要辩论效用和受惠，之中选选择理应用于SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制之一（强于之中选）。

在同时罹染上哮喘及胃脏坚实癌症的病症之中，常规之中选SGLT-2抑制（强之中选），在与病症必要辩论效用和受惠后，也可之中选选择理应用于GLP-1激素抑制（强于之中选）。

当病症需在SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制之间这两项选择时，选择到GLP-1激素抑制的效用及受惠，同样是其给病症所造成的理应用于负担（现今法制主要医保换到在世界上的GLP-1激素抑制多为每日1~2次皮射），不够倾向于理应用于SGLT-2抑制，但该不得不同样只能在与病症必要辩论效用和受惠后这两项（强于之中选）。

“强之中选”仅指施压（这里仅指两种新改进型降糖制剂）所产生的效用和受惠的差异性较为一致，相比赞同服用（或不服用），在大多数情况下下大多数病症亦同选择理应用于（或不理应用于）该施压。这时，医学外总目医生仅有需简便介绍服用的目标、效用和受惠以及忽略事项只需。仅有当医学外总目医生断定一些特殊适度情况下，或病症同样提议一些有效的顾虑时，不太可能不付诸实施该之中选赞同。

“强于之中选”则仅指施压所产生的效用和受惠并非十分一致，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期胃病慢适度血液透析的境遇状态同样不负责任，而对幸存者的文化背景反而较低。同时另一些病症则无论如何。这种差异性被被称作病症的经济效益观或偏好。这时，只能医学外总目医生将制剂的效用和受惠资讯客观地询问病症，使其在外总目医生的仅指导下理适度地这两项符合自己不得不。这一反复被被称作医染上都由管理工作者——外总目医生在这一反复之中除了注意病症的管理工作者本身，务必要仔细询问病症这两项这一管理工作者的理由，确保病症这两项的管理工作者必要理适度，而非基于不必要资讯或特殊适度情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 激素抑制医学理应用路径

2、医学外总目医生如何来进行医学管理工作者 当医学外总目医生选择究竟在2改进型糖粪病病症之中加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制之中的一种时——同样是当血压掌控不佳，或病情经常出现变化时（如新确诊了哮喘或断定粪血浆消化系统叛将增加或eGFR回升）——医学外总目医生理应必要选择启用这两种制剂的效用和受惠。受惠不足之处： （1）SGLT-2抑制对病症所产生的受惠除此以外幸存者、非致死适度心肌梗死、胃衰竭（只能血液透析）、因高眼压住院和不够为严重高血压的效用降低，同时不太可能产生近2 kg的躯质量回升。 （2）GLP-1激素抑制的受惠与SGLT-2抑制类似于，但对高眼压住院的保护较强于，而不够不太可能降低非致死适度卒之中的效用，躯质量平均降低约1.5 kg，境遇质量也有一定提升。 安全适度不足之处： （1）SGLT-2抑制也不太可能导致生殖道感染者效用成倍增加，年长者生殖道感染者举例来说为炎，而在男适度为炎。 医学外总目医生理应必要评估理应用于该制剂后遭遇生殖道感染者的效用，并提前采取持续适度措施。 例如保持每天不少于1次的不会清洁。 如果遭遇疑似生殖道感染者的展示出，不能忽视，理应及时到疗养院就诊。 （2）理应用于SGLT-2抑制的病症也有很小的几叛将遭遇糖粪病则有酸之中毒。 理应忽略SGLT-2抑制相关的则有或则有酸之中毒，病症血压举例来说无相比上升时（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成不够为严重侵害。 但理应忽略提醒病症因胃肠道癌症经常出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况下选择究竟需暂停SGLT-2抑制的理应用于，或适当天气预报血清β羟丁酸或粪酮总躯，不能因血压不高而排除则有的不太可能适度。 一旦遭遇血酮或粪酮上升时，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在选择到SGLT-2抑制相关则有或则有酸之中毒遭遇效用很低，且很少造成不够为严重后果，因此对于大多数低效用病症无需降低SGLT-2抑制的理应用于。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2抑制不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的效用，但在本较慢速之中选相关的系统称赞之中并未得到证实，现今尚不足以影响医学管理工作者。 （4）2改进型糖粪病病症理应用于GLP-1激素抑制的主要顾虑为遭遇不能耐受的不够为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制相关胃肠道不良反理应不太可能通过降低进食，进而改善病症减重和降糖的，但医学外总目医生在消除病症对服用后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病症境遇质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病症不太可能造成比糖粪病本身不够大的痛苦。 （5）较慢速之中选之中GLP-1激素抑制的之中选位置略小于SGLT-2抑制的 一个关键适度原因是由于皮射所致的理应用于负担。 本较慢速之中选在平衡效用和受惠时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制来进行的。 每周1次皮射不会可非常大降低2改进型糖粪病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病症之中存在高度异质适度，具躯管理工作者时理应在必要了解病症的想法后一同这两项管理工作者。 （6）以往数据分析曾提议GLP-1激素抑制不太可能与胰腺炎、胰腺癌、实是道癌症和睾丸滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件遭遇叛将很低，且未被提高效率系统称赞证实。 3、如何理应用于较慢速之中选

较慢速之中选的该网站版针对医学外总目医生不仅有提供者了可视化总结物件（visual summary），还提供者了用于医染上都由管理工作者的MATCH-IT交互物件（）。医学外总目医生在想向病症之中选SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制时，可以通过MATCH-IT交互物件较慢速查询手册之中选赞同及其依据。这些物件直观易懂，医学外总目医生理应用于时不必像读者传统手册一样，只能把具躯的之中选内容及病症潜在的效用和受惠烂熟于心，而后再次来进行医学概念化。这些物件同样简单从事非糖粪病专总目的医学士外总目医生和普通Conrad。

当医学外总目医生在急诊或病房接诊某一病症时，首先断定目标一些人形态学，随后适配到对理应的之中选条目。医学外总目医生可以较慢速读者针对该病症的之中选赞同，如只能来进行医染上都由管理工作者可以点击下面的确实文献资料（evidence profiles），发送给理应用于或理应用于这两种制剂之一所对理应假设的效用和受惠。随后的概念化选择（individual consideration）之中除此以外了关键概念化要点（practice issue），仅指出医学外总目医生在理应用于之中的具躯忽略事项和理应用于小技巧。如借此通过该较慢速之中选来进行医染上都由管理工作者，还可以全面适度点击该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICappSDK来进行手册查询。该SDK可以查询手册全文，其之中的数据分析确实（research evidence）物件可以提供者比较简单的确实文献资料。而管理工作者辅助（decision aids）物件可以借助病症不够较慢易于的阐释其究竟启用制剂所产生的效用和受惠，增加医染上沟通效叛将，使在急诊诊间或病房床旁意味着糖粪病服用的医染上都由管理工作者踏入不太可能。

4、如何看待代谢物铁离子和血压掌控 该较慢速之中选和持续发展多项医学概念化手册之中所引入的“基于终端效用的管理工作者Mode”之中，代谢物铁离子和血压天气预报产生的借助非常有限。在该较慢速之中选之中，血压掌控不令人满意仅有作为心胃癌症的生命危险原因之一，用于界定无坚实哮喘癌症及慢适度缺血适度病症的终端效用形态学。那么，代谢物铁离子和血压掌控究竟就不关键适度了呢？这个解决办法要从两不足之处回答。 一不足之处，代谢物铁离子“符合要求”（或称达到概念化掌控目标）作为糖粪病疗法方案选择依据的话语权确实被强于化了。代谢物铁离子持续发展已踏入糖粪病管理工作之中最稳定反理应血压长期掌控的关键适度替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病症关键适度的起点（patient-important outcome，PIO），仅有当依赖PIO时才不会利用替代起点来进行医学管理工作者。随着大量糖粪病哮喘拮据数据分析（CVOT）结果的暂定，SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制已有大量PIO的确实，且并无法断定代谢物铁离子或其他掌控衡量对其存在非常大影响。因此，现今所引入的“基于终端效用”的疗法策略适度在循证外总目上相比基于代谢物铁离子的管理工作者不够为可信。如果从历史的眼光看待糖粪病的天气预报衡量，从过去的粪糖、空腹血压到现在的代谢物铁离子，其医学意义均不具这两项。这些替代起点的经济效益本身是外总目数据分析根据其与PIO的大幅定适度赋予的，而随着人类文明对外总目和免疫学认识的大幅加深，这些替代衡量将大幅迭代，直到PIO可以反之亦然仅指导医学管理工作者。医学外总目医生和病症理应随时意识到2改进型糖粪病的疗法目标是通过持续适度心肌梗死改善病症的境遇质量，延长病症生命周期，血压掌控本身仅有是一种手段，而并非2改进型糖粪病的疗法目标。 另一不足之处，PIO为既有的医学管理工作者现阶段可以让代谢物铁离子退出标志著吗？答案显然是解释的。本较慢速之中选之中，仅有选择到哮喘、高眼压、高眼压和胃脏等替代起点，而并无法选择到糖粪病的中枢神经系统侵害、眼底侵害、糖粪病相关感染者和糖粪病的急适度心肌梗死。这些糖粪病心肌梗死的防治并非不关键适度，但仍依赖一些PIO既有的确实，而在该较慢速之中选之中无法躯现。选择到哮喘癌症及慢适度缺血适度为糖粪病最关键适度的癌症负担来源，在根据该较慢速之中选启用或不启用SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制后，仍需检查代谢物铁离子和血压掌控情况下，并简介其他医学概念化手册究竟启用其他降糖制剂或甲状腺激素。 5、其他服用忽略事项 较慢速之中选还介绍了其他概念化要点（practice issue）。例如，理应用于SGLT-2抑制时可选择多饮水，以避免口干和持续适度脱水。根据美国食品药品监督管理工作局（FDA）备案明定，恩格列净不理应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有胃功能衰竭或已在接受血液透析则不理应继续理应用于SGLT-2抑制。GLP-1激素抑制理应忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制单独理应用于均不引起低血压，但如与其他存在低血压效用的制剂（如甲状腺激素或磺脲类）联用时不太可能不会有低血压效用。因此，在血压符合要求或接近符合要求的2改进型糖粪病病症之中启用两种制剂之一，则理应忽略将有潜在低血压效用制剂的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制可以有效降低2改进型糖粪病病症的哮喘癌症及慢适度缺血适度效用，但也存在潜在的效用和服用负担。医学外总目医生理应必要选择病症的实际情况下及有效偏好，都由制定符合病症的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制疗法2改进型糖粪病的医学概念化手册》BMJ较慢速之中选为法制医学士外总目医生在医学概念化之中选用这两种制剂提供者简介，并可作为医染上都由管理工作者的辅助物件。

医学专家简介

李舍予，外总目博士，湖南大学特罗斯季亚涅齐疗养院新陈代谢代谢总目副教授，硕士数据分析生讲师。四川自然总目学和技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学特罗斯季亚涅齐疗养院之华北地区循证外总目之中心循证称赞与较慢速手册数据分析室常委/之华北地区MAGIC之中心执行法律顾问，之中华糖粪病常务理事糖粪病与糖粪病学组主任，四川持续适度外总目不会新陈代谢代谢适度癌症防控分不会常委主任，四川外总目不会心身外总目专委不会主任，四川牙医协不会新陈代谢代谢总目牙医分不会秘书长，四川医促不会睾丸及甲状旁腺癌症专委不会常务主任，四川医促不会糖粪病及代谢适度癌症专委不会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文自然总目学期刊编委，《之华北地区医学士外总目》杂志菁英编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中法文自然总目学期刊审稿人。主持国内自然总目学基金、四川总目技厅总目研课题等多个国家总目技进步奖，作为第一作者或收发作者在BMJ、Diabetes Care等境内外自然总目学期刊发表论文数十篇，曾作为医学主席牵头制定International糖粪病医学概念化手册。

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编辑 | 张小龙